Recuperación asistida por ibogaínaSolicitud de tratamiento y postratamientoPaso 1 de 5 - Información personal0%Si estás listo para solicitar el tratamiento con ibogaína y/o para explorar los programas de postratamiento, comencemos.Primordialmente, le rogamos que rellene el siguiente formulario para que podamos proporcionarle la información más precisa posible sobre las opciones adecuadas.Información personalNombre(Obligatorio) Nombre Apellidos Fecha de nacimiento(Obligatorio) MM barra DD barra AAAA ¿Cuál es su identidad de género actual?(Obligatorio)Marque todo lo que corresponda. Mujer Hombre Mujer transgénero/MTF Hombre Transgénero/FTM Género queer Otros Declinar la respuestaPara "Otros", especifique:(Obligatorio)¿Qué sexo se le asignó al nacer?(Obligatorio) Hombre Mujer Otros Declinar la respuestaPara "Otros", especifique:(Obligatorio)¿Qué pronombres prefiere que utilicemos al hablar de usted?(Obligatorio) Ella El Ellos/ellas OtrosPara "Otros", especifique:(Obligatorio)¿Dónde vives? Ciudad Estado / Provincia / Región AfghanistánAlbaniaAlemaniaAndorraAngolaAnguillaAntigua y BarbudaAntártidaArabia SauditaArgeliaArgentinaArmeniaArubaAustraliaAustriaAzerbaiyánBahamasBangladeshBarbadosBaréinBeliceBeninBermudaBhutánBielorusiaBoliviaBonaire, San Eustaquio y SabaBosnia y HerzegovinaBotswanaBrasilBrunei DarussalamBulgariaBurkina FasoBurundiBégicaCabo VerdeCamboyaCamerúnCanadaChadChileChinaChipreColombiaComorasCongoCongo, República Democrática delCosta RicaCroaciaCubaCurazaoCzechiaCôte d'IvoireDinamarcaDjiboutiDominicaEcuadorEgiptoEl SalvadorEmiratos Árabes UnidosEritreaEslovaquiaEsloveniaEspañaEstados UnidosEstoniaEswatiniEtiopíaFijiFilipinasFinlanciaFranciaGabónGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGranadaGreciaGroenlandiaGuadalupeGuamGuatemalaGuayanaGuayana FrancesaGuernseyGuineaGuinea BissauGuinea EcuatorialHaitíHeard Island and McDonald IslandsHondurasHong KongHungríaIndiaIndonesiaIraqIrlandaIránIsla BouvetIsla NorfolkIsla de ManIsla de NavidadIslandiaIslas CaimánIslas CocosIslas CookIslas FaroeIslas MalvinasIslas Marianas del NorteIslas MarshallIslas SalomónIslas Turcas y CaicosIslas Ultramarinas Menores de Estados UnidosIslas Vírgenes BritánicasIslas Vírgenes de los Estados UnidosIslas ÅlandIsraelItaliaJamaicaJapónJerseyJordánKazajistánKeniaKirguistánKiribatiKorea, Democratic People's Republic ofKorea, Republic ofKuwaitLIbiaLao People's Democratic RepublicLesotoLiberiaLiechtensteinLituaniaLituaniaLuxemburgoLíbanoMacaoMadagascarMalasiaMalawiMaldivasMaliMaltaMarruecosMartinicaMauricioMauritaniaMayotteMicronesiaMoldaviaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMozambiqueMyanmarMéxicoNamibiaNauruNepalNicaraguaNigeriaNiueNorth MacedoniaNoruegaNueva CaledoniaNueva ZelandaNígerOmánPaises BajosPakistánPalauPalestina, Estado dePanamáPapúa Nueva GuineaParaguayPerúPitcairnPolinesia FrancesaPoloniaPortugalPuerto RicoQatarReino UnidoRepública CentroafricanaRepública DominicanaReuniónRuandaRumaníaRussian FederationSahara OccidentalSaint Helena, Ascension and Tristan da CunhaSamoaSamoa AmericanaSan BartoloméSan Cristóbal y NievesSan MarinoSan MartínSan Pedro y MiquelónSan Vicente y las GranadinasSanta LucíaSanta SedeSanto Tomé y PrincipeSenegalSerbiaSeychellesSierra LeonaSingapurSint MaartenSomaliaSouth Georgia and the South Sandwich IslandsSri LankaSudáfricaSudánSudán del SurSueciaSuizaSurinamSvalbard and Jan MayenSyria Arab RepublicTailandiaTaiwanTanzania, the United Republic ofTayikistánTerritorio Británico del Océano ÍndicoTierras Australes y Antárticas FrancesasTimor OrientalTogoTokelauTongaTrinidad y TobagoTurkmenistánTuvaluTúnezTürkiyeUcraniaUgandaUruguayUzbekistánVanuatuVenezuelaViet NamWallis y FutunaYemenZambiaZimbaue País Correo electrónico(Obligatorio) Teléfono(Obligatorio)¿Tiene un pasaporte actual y válido?(Obligatorio)Nota: los residentes estadounidenses que llegan por San Diego sólo necesitan un documento de identidad emitido por el estado (no necesariamente el pasaporte) para volver a Estados Unidos. Si No¿Tiene algún asunto legal pendiente? Si NoDescriba brevemente estas cuestiones legales. (especialmente: libertad condicional, cargos federales, etc.)(Obligatorio)Contacto de emergenciaNombre completo del contacto de emergencia(Obligatorio) Nombre Apellidos Relación con usted(Obligatorio)Correo electrónico del contacto de emergencia(Obligatorio) Teléfono del contacto de emergencia(Obligatorio)Tratamiento con ibogaínaPor favor, seleccione el motivo principal de su solicitud:(Obligatorio) Desintoxicación de alcohol o drogas Psicoespiritual Trastornos neurodegenerativos Sólo el cuidado posterior de la ibogaínaSeleccione las opciones de recuperación que le interesan:Le recomendamos encarecidamente que considere algún tipo de apoyo adicional para la recuperación cuando busque la ibogaína para la desintoxicación. Tratamiento posterior en régimen de internado (4-6 semanas) Cuidado posterior virtual de menor intensidad (8 semanas) Entrenador privado de recuperación (variable) Grupos de recuperación (no tradicionales) Grupos de recuperación (tradicionales)Por favor, describa por qué está buscando ibogaína ahora:¿Ha buscado anteriormente algún tipo de tratamiento médico o psicológico por estas mismas razones? Si NoPor favor, describa:¿Está actualmente bajo el cuidado de un terapeuta o psiquiatra? Sí, regularmente Sí, temporalmente NoPor favor, describa:¿Cuenta actualmente con algún tipo de apoyo psicológico o espiritual? Si Un poco NoPor favor, describa:¿Tiene una TBI (lesión cerebral traumática) o un historial de lesiones en la cabeza relacionadas con el combate o las explosiones, o golpes violentos o sacudidas en la cabeza?(Obligatorio) Si No¿Alguna vez algún objeto le ha destrozado el cráneo o le ha penetrado en el cerebro? (por ejemplo, una bala de metal, metralla, etc.)(Obligatorio) Si NoInformación médica¿Actualmente, o en el último mes, ha participado en un ensayo clínico?(Obligatorio) Si NoPor favor, describa:(Obligatorio)Altura(Obligatorio)Peso (indique si se refiere a libras o kg)(Obligatorio)¿Cuándo fue la última vez que se hizo un examen físico general completo?¿Puede tener hijos?(Obligatorio) Si NoPor favor, describa si se ha sometido a una historectomía, ha pasado la menopausia, se ha sometido a una histerectomía, se ha sometido a otra cirugía de esterilización o a otro motivo:(Obligatorio)¿Tiene alguna alergia o intolerancia alimentaria? Si NoPor favor, describa:(Obligatorio)¿Tiene alguna necesidad dietética o nutricional especial? Si NoPor favor, describa:(Obligatorio)¿Tiene alguna alergia o intolerancia a algún medicamento? Si NoPor favor, describa:(Obligatorio)¿Ha tenido COVID-19?(Obligatorio) Si No Inseguro¿Se ha vacunado contra el COVID-19?(Obligatorio) Si NoPor favor, describa sus síntomas de COVID-19, y si/cuando/donde fue hospitalizado:(Obligatorio)Describa por qué cree que puede haber tenido COVID-19:(Obligatorio)Por favor, describa qué vacuna COVID-19 recibió, así como cuándo y cuántas vacunas, incluyendo cualquier refuerzo:(Obligatorio)En los últimos 3 años, ¿se le ha diagnosticado algún trastorno físico o mental importante?(Obligatorio) Si NoPor favor, describa:(Obligatorio)Por favor, marque cualquier condición que experimente o haya sido diagnosticada: Diabetes Dolores de cabeza Problemas estomacales Problemas urinarios Enfermedades del corazón Asma Menstruación excesiva Desmayos Venas varicosas VIH Mareos Daños en los nervios Daños en los nervios Accidente cerebrovascular Sangrado Antecedentes de úlceras Problemas de tiroides Presión arterial baja Pérdida de la menstruación Cáncer Dolor en las articulaciones Diarrea Náuseas Tuberculosis Acidez de estómago Enfermedad renal Dolor abdominal Ictericia Problemas respiratorios Menstruación dolorosa Hinchazón Adormecimiento Problemas de espalda Agitación Presión arterial alta Espasmos musculares Estreñimiento Hepatitis A, B o C¿Tiene antecedentes de problemas de corazón, hígado o riñón?(Obligatorio) Si NoPor favor, describa y enumere cualquier diagnóstico:(Obligatorio)¿Tiene algún trastorno neurológico importante?(Obligatorio)Ejemplos: Parkinson, epilepsia, demencia, antecedentes de accidentes cerebrovasculares o tumores cerebrales, etc. Si NoPor favor, describa:(Obligatorio)¿Tiene un marcapasos cardíaco, un desfibrilador interno, una bomba de infusión u otro dispositivo metálico implantado en alguna parte de su cuerpo?(Obligatorio) Si No¿Tiene algún elemento metálico implantado en alguna parte de su cuerpo, incluso de cirugías espinales y ortopédicas?(Obligatorio) Si NoDescriba la naturaleza de estos implantes y su función:(Obligatorio)Por favor, indique las cirugías que ha tenido y las fechas:¿Ha sido hospitalizado por alguna razón? Si NoPor favor, describa:(Obligatorio)Incluir: ¿Cuándo? ¿Por qué motivo? ¿Durante cuánto tiempo?Información psiquiátricaPor favor, seleccione cualquiera de los siguientes aspectos que experimente: Claustrofobia Vértigo Mareo Parálisis del sueño¿Ha tenido o tiene actualmente problemas emocionales o mentales? Si NoPor favor, describa:(Obligatorio)Cuando sea necesario, aclare las experiencias actuales y pasadas.¿Ha estado alguna vez ingresado durante la noche en un centro psiquiátrico o de drogodependencia, aunque sólo haya sido por un día? Si NoPor favor, describa:(Obligatorio)Incluir: ¿Cuándo? ¿Por qué motivo? ¿Durante cuánto tiempo?Por favor, compruebe cualquier diagnóstico que se le haya dado: Depresión Bipolar TEPT Esquizofrenia Trastorno esquizo-efectivo Obsesivo/compulsivo Trastornos alimentarios Trastorno por consumo de sustancias Antecedentes de otros síntomas psicóticos OtrosPor favor, aclare más sobre este diagnóstico:(Obligatorio)¿Tiene o ha tenido alguna vez ideas o intentos de suicidio?(Obligatorio) Si NoPor favor, describa:(Obligatorio)Información sobre fármacos y medicamentos¿Fumas/masticas tabaco? Si No¿Cuánto por día?¿Consume usted alcohol?(Obligatorio) Si No¿Cuánto por día/semana/mes?(Obligatorio)¿Puede pasar 7 días sin ingerir alcohol sin tener síntomas de abstinencia?(Obligatorio)Por favor, asegúrese de esto. Pedimos a todos los clientes que se abstengan de consumir alcohol y cualquier droga ilícita durante las dos semanas previas a la administración de ibogaína. Por favor, sea honesto, ya que la honestidad no le excluirá de este estudio y le ayudaremos a dejar cualquier comportamiento que pueda descalificarle del estudio. Si No estoy seguro No¿Toma actualmente alguna droga o medicamento?(Obligatorio)Es importante que responda a esta pregunta de forma completa, incluso si incluye drogas ilícitas. Esto no le descalificará necesariamente para el tratamiento. Si NoPor favor, enumere todos los fármacos y medicamentos que está tomando actualmente:(Obligatorio)Medicamento/medicinaDosis/Frecuencia¿Cuándo empezó? Añadir Remove¿Ha tomado alguna droga o medicamento en los últimos 3 meses?(Obligatorio)Una vez más, es importante que responda a esta pregunta de forma completa, incluso si incluye drogas ilícitas. Esto no le descalificará necesariamente para el tratamiento. Si NoPor favor, enumere todos ellos aquí:(Obligatorio)Medicamento/medicinaDosis/Frecuencia¿Cuándo empezó/paró? Añadir Remove¿Está usted expuesto al fentanilo?(Obligatorio)Las clínicas hacen pruebas de fentanilo cuando llegas. La presencia de fentanilo en su sistema puede prolongar su tratamiento y aumentar el coste de su estancia. Tomo fentanilo o análogos del fentanilo Puede haber fentanilo en lo que estoy tomando Estoy seguro de que no hay fentanilo en lo que estoy usando¿Toma actualmente algún suplemento neutral o a base de hierbas?(Obligatorio) Si NoPor favor, enumere todos aquí:(Obligatorio)SuplementoDosis/Frecuencia¿Cuándo empezó/paró? Añadir Remove¿Desea recibir información sobre la participación en un estudio de investigación relacionado con la ibogaína?No hay ninguna compensación. La decisión de participar o no tendrá ningún impacto en la atención que reciba. SiUso de la información y política de privacidadSu información personal se mantendrá en la más estricta confidencialidad. No obstante, le pedimos que nos permita utilizar la información que nos ha proporcionado y los datos recogidos durante su tratamiento con fines de investigación. Ninguna información personal será asociada a estos datos. NOTA: Si no hace clic en "Consiento" a continuación, esto no le impedirá recibir el tratamiento con ibogaína. El hecho de no dar su consentimiento no tendrá ningún impacto en la atención que reciba. Consiento¿Cómo se enteró de nuestra existencia?Δ
